يسال السيد رشدى العطافى، لاحظت منذ فترة تغيرا فى لون العينين الى الاصفرار، مع شحوب
بالوجه، وعندما ذهبت الى الطبيب اخبرنى انه مرض الصفراء، اريد ان اعرف ما هو مرض
الصفراء، وما هى اسبابه، وكيفية تشخيصه؟ يجيب عن هذا السؤال الدكتور ابراهيم داود، استاذ الجراحة
بطب المنصورة، قائلا، اولا الصفراء ليست مرضا انما هى عرض لمرض، فالصفراء هى اصفرار بياض
العين والجلد وبعض سوائل الجسم، نتيجة لزيادة مادة البليروبين (المادة الصفراء) فى الدم اكثر من
3 مم/100 مليلمتر، والصفراء انواع: “الصفراء التحليلية”، وهى نتيجة لتكسير كرات الدم الحمراء، وتكون اما
وراثية نتيجة لاختلاف الRh فى دم الزوجين، او فسيولوجية (طبيعية)، وتحدث للاطفال حديثى الولادة فى
الاسبوع الاول، وتختفى بدون اى علاج. واما مكتسبة، نتيجة لتغير بالانزيمات داخل كرات الدم الحمراء.
“الصفراء الكبدية الوبائية” وتحدث نتيجة للالتهاب الكبدى الوبائى. “الصفراء الانسدادية”، وهى اكثر انواع الصفراء خطورة
على المريض، وتحدث نتيجة لضيق خلقى بالقنوات المرارية او التهابات مزمنة بالكبد او اورام وتليف
بالكبد، او وجود حصوات بالقناة المرارية. اولا: الصفراء التحليلية: وتنشا نتيجة زيادة تكسير كرات الدم
الحمراء، والتى تؤدى الى زيادة نسبة البليوربين غير المباشر. ا- الاسباب: خلل فى كرات الدم
الحمراء الذى قد ينشا لعيب خلقى او الالتهابات والسموم التى تؤدى الى تكسير كرات الدم
الحمراء. ب- الصورة الاكلينيكية: – الصفراء تكون بسيطة اقل من 4 – 5 لكل 100
مليلمتر. – ارتفاع نسبة صبغة البليروبين غير مباشرة. – تضخم بالطحال. – انيميا وزيادة فى
عدد الخلايا الشبكية. – البول يكون عديم اللون عند التبول، ولكن يكون داكن (غامق) اللون
عندما يترك لفترة وذلك نتيجة اكسدة صبغة يروبلينوجين الى يروبيلين. – البراز يكون داكن اللون،
نتيجة زيادة صبغة الاستريكوبيلنيوجين والاستويكوبيلين. ثانيا: الصفراء الكبدية: وتنشا نتيجة لقصور فى الخلايا الكبدية عن
تادية وظيفتها الناتج من سموم او التهابات. صبغة البليوربين تكون مباشرة وغير مباشرة – زيادة
البليروبين غير المباشر يعزى لعدم قدرة الكبد المريض التعامل مع البليروبين غير المباشر الناتج عن
تكسير كرات الدم الحمراء وزيادة البليروبين المباشر يعزى لارتجاع البليروبين المباشر نتيجة التهاب الخلايا الكبدية
وانتفاخها. الاسباب: 1- التهابات فيروسية (مثل فيروس ا، ب، س، د، …). 2- التهابات بكتيرية
مثل حمى الصفراء. 3- سموم مثل المشروبات الكحولية ومربكات الكلوريد الكربونية. 4- صفراء حديثى الولادة
نتيجة عدم نضج انزيمات الكبد. 5- امراض خلقية. الصورة الاكلينيكية: – نسبة الصفراء تتباين من
صفراء بسيطة الى صفراء شديدة. – صبغة البليروبين تكون مباشرة وغير مباشرة. – فى حالات
الالتهاب الكبدى الفيروسى ترتفع درجة حرارة الجسم مع وجود غثيان وقىء وعدم قابلية للطعام. –
ارتفاع انزيمات الخلايا الكبدية (SGOT)، (SGPT) – البول يكون قاتم اللون. – البراز يكون فاتح
اللون. ثالثا: الصفراء الانسدادية: تنشا الصفراء الانسدادية نتيجة انسداد فى مجرى القنوات المرارية الرئيسية او
الفرعية (حصوات – اورام) او قطع او ربط القناة المرارية اثناء اجراء عملية استئصال المرارة.
الاسباب: 1- اسباب خارج الكبد. ا- حصوات القناة المرارية. ب- ضيق بالقناة المرارية. ج- التهاب
حاد ومزمن بالبنكرياس. د- اورام بالبنكرياس. 2- اسباب داخل الكبد: ا- اورام فى القنوات المرارية.
ب- التهاب كبدى فيروسى. ج- التهابات ميكروبية شديدة. د- الصفراء بسبب الحمل. ه- بعد العمليات
الجراحية. الصورة الاكلينيكية: 1- صفراء تتراوح من صفراء بسيطة مثل التى تنتج عن العقاقير او
صفراء شديدة التى تنتج من اورام البنكرياس. 2- زيادة نسبة البليروبين المباشر. 3- حكة جلدية
وزوائد دهنية. 4- تضخم بالحويصلة المرارية، ويمكن للطبيب ان يحددها بالكشف السر يرى كما فى
حالة اورام البنكرياس. 5- ارتفاع مستوى انزيم الفوسفات القلوى. 6- زيادة زمن البروثروبين الناتج من
عدم امتصاص فيتامين ك. 7- البول يكون قاتم اللون، وذلك لزيادة نسبة البليروبين. 8- البراز
يكون فاتح اللون، نتيجة نقص فى صبغة الاستيريكوبيلينوجبين مع زيادة نسبة الدهون فى البراز. التشخيص:
اولا: التاريخ المرضى: – الصفراء قد تكون منذ الصغر مثل الصفراء الناتجة من زيادة تكسير
كرات الدم الحمراء او الاختلافات الخلقية. – ارتفاع درجة حرارة الجسم (مثل حالات الالتهاب –
الفيروس والالتهاب البكتيرى). – فحص مرارى (مثل حصوات القناة المرارية). – ازدياد مستمر فى نسبة
الصفراء والام باعلى البطن فقدان شهية للطعام ونقص فى الوزن (فى حالات اورام البنكرياس). ثانيا:
الفحص الاكلينيكى: – تضخم بالطحال (يكون مع حالات الصفراء المصاحبة لزيادة تكسير كرات الدم الحمراء،
وكذلك فى حالات التهاب الكبدى الفيروسى). – تضخم الحويصلة المرارية (يمكن تحسسها وهذا يحبز انها
صفراء انسدادية نتيجة اورام بالبنكرياس). الوان البول والبراز: – فى حالات الصفراء الناتجة من زيادة
تكسير كرات الدم الحمراء يكون البول عديم اللون عند التبول، ولكن يكون قاتم اللون بعد
فترة. – فى حالات الصفراء الانسدادية يكون البول قاتم اللون عند التبول، نظرا لزيادة نسبة
البيلروبين، ويكون البراز فاتح اللون، نظرا لنقص صبغة الاستيريكوبيلينوجبين. – فى حالات صفراء قصور وظائف
الخلايا الكبدية يكون البول قاتم اللون عند التبول، نظرا لزيادة كل من يروبيليونيجين والبليروبين ويكون
البراز فاتح اللون، نظرا لنقص صبغة الاستريكوبيلينوجبين. ثالثا: فحوص معملية: I- وظائف الكبد: 1- نسبة
البليروبين فى الدم تحدث زيادة بسيطة فى نسبة البليروبين اقل من 4 – 5 مم
/ 100 مليليتر ويكون من النوع غير المباشر فى حالات الصفراء المصاحبة لزيادة تكسير كرات
الدم الحمراء. فى حالات الصفراء الانسدادية تزيد نسبة البيلروبين المباشر وتصل الى معدلات مختلفة قد
تزيد عن 20 مم/ 100 مليليتر. فى حالات الصفراء المصاحبة لقصور فى وظائف الخلايا الكبدية
تزداد نسبة البليروبين المباشر وغير المباشر. 2- انزيم الفوسفات القلوى. – فى حالات الصفراء المصاحبة
لزيادة تكسير كرات الدم الحمراء تكون النسبة طبيعية ولكن تزداد بنسبة قليلة. – فى حالات
الصفراء الناتجة من قصور فى وظائف الخلايا الكبدية ولكن تزداد بنسبة عالية تصل الى ثلاث
امثال المستوى الطبيعى فى حالات الصفراء الانسدادية. 3- الانزيمات الكبدية (SGOT, SGPT): تزداد بنسبة عالية
فى حالات الالتهاب الكبدى الفيروسى او الناتج من السموم مثل المشروبات الكحولية او مركبات الكلوريد
الكربونية، وتزداد بنسبة طفيفة فى حالات الصفراء الانسدادية، وتكون طبيعية فى حالات الصفراء الناتجة من
زيادة تكسير كرات الدم الحمراء. 4- زمن البروثروبين (من عوامل تجلط الدم) يزداد فى حالات
الصفراء الانسدادية والصفراء الناتجة من قصور فى وظائف الخلايا الكبدية. يتحسن بالعلاج بفيتامين (ك) عن
طريق الحقن فى حالات الصفراء الانسدادية، ولكن لا يحدث اى تحسن فى حالات الصفراء الناتجة
من قصور فى وظائف الخلايا الكبدية. 5- نسبة الالبيومين فى البلازما لا تتاثر الا فى
الحالات المتقدمة من قصور وظائف الكبد. رابعا: اشعة موجات فوق صوتية للبطن: تساعد فى تشخيص
حصوات المرارة وفى التفرقة بين الصفراء الانسدادية التى تعالج جراحيا والصفراء التى تعالج بالعقاقير، حيث
توضح اتساع القنوات المرارية الرئيسية والفرعية فى حالة الصفراء الانسدادية. خامسا: التنظير المرارى: (اشعة القنوات
المرارية عن طريق الجلد PTC او منظار القنوات المرارية ERCP) يرسم هيكل للقنوات المرارية وقناة
البنكرياس – اى يظهر ما يوضحها – ولها دور تشخيصى وعلاجى، حيث يمكن تركيب دعامات
فى القنوات المرارية لتصريف الصفراء الانسدادية واستخراج حصوات او طفيليات مثل الاسكارس والفاشيولا من القناة
المرارية. سادسا: الاشعة المقطعية على البطن تظهر سبب الصفراء الانسدادية مثل اورام البنكرياس. سابعا: اشعة
الرنين المغناطيسى تظهر وتوضح القنوات المرارية وتبين سبب الصفراء الانسدادية مثل اورام البنكرياس.
